Trodelvy
Zkrácená informace o léčivém přípravku 
V tomto článku autoři analyzují restrospektivně získaná data o léčbě mladých pacientek (do 40 let věku) s primárně metastatickým karcinomem prsu. Data byla získávána v 18 Komplexních onkologických centrech ve Francii (ESME) z období 1. 1. 2008 – 31. 12. 2016 a představují tak výsledky a přístupy k problematice z jedné vyspělé evropské země, byť nutně nemusí plně korespondovat s celosvětovým průměrem postupů. Pro českého onkologa představují vcelku ale informace, které mohou být analogické našim poměrům.
Primárním cílem studie bylo porovnat celkové přežití těchto pacientek (OS) a sekundárními cíli bylo srovnání přežití bez progrese v I. linii léčby (PFS1) a popsání vzorců léčby, a to proti skupině pacientek se stejnou diagnózou, ale ve věku 40–70 let.
Pozitivita hormonálních receptorů byla stanovena nad 10 % IHC vyšetřením, pozitivita HER2 receptoru skórem 3+ IHC nebo 2+IHC a pozitivitou FISH či CISH vyšetření. De novo metastatické onemocnění bylo definováno jako přítomnost vzdálených metastáz v době diagnózy nebo do 3 měsíců od diagnostiky, OS bylo definováno jako doba od zahájení léčby do smrti pacientky z jakékoli příčiny nebo posledního kontaktu a PFS1 jako doba od zahájení léčby k první progresi. Progrese byla definována jako objevení se nového metastatického ložiska nebo progrese existujících metastáz 1 měsíc po zahájení léčby. Systémová léčba byla rozdělena do čtyř skupin: hormonální terapie, chemoterapie, imunoterapie a cílená terapie (antiHER2, CDK4/6 inhibitory a inhibitory mTOR).
Z registru bylo vybráno a analyzováno 598 těchto mladých pacientek a porovnáváno bylo s 3926 pacientkami staršími, což představovalo 13 % pacientek z celkové populace (4524 pacientek). Pacientky byly rozčleněny do tří skupin dle stavu hormonálních receptorů (HR) a HER2 receptoru: HR+/HER- (48,3 %, 289 pacientek), HER+ (34,6 %, 207 pacientek) a HR-/HER- (17,1 %, 102 pacientek). Testování BRCA bylo prováděné pro analýzu podskupin a bylo provedeno u 260 pacientek (43,5 %) v této skupině s pozitivitou u 44 pacientek (17 % testovaných). Screening dalších mutací byl vyšetřován u 67 žen.
Proti skupině starších žen měla skupina mladších žen častěji nádory grade III. (49 % vs. 35,7 %), častěji byly analyzovány negativní hormonální receptory (30,1 % vs. 25,1 %), pozitivita HER2 receptoru (34,6 % vs. 26,4 %), záchyt triple negativních nádorů (17,1 % vs. 12,7 %), výskyt viscerálních metastáz byl srovnatelný, výskyt samotných jaterních metastáz byl u mladších žen častější (38,1 % vs. 30,7 %), lobulární karcinom byl u mladších žen vzácný (2,5 %). Operace pro primární nádor byla častěji prováděna u mladších pacientek (41,7 % vs. 31,6 %). Zařazení pacientek do klinických studií bylo u mladších žen 10 % vs. 8,4 %. Střední doba od stanovení diagnózy k zahájení léčby byla 0,7 měsíce, doba trvání diagnostiky uvedena nebyla.
Z hlediska vlastní terapie u pacientek HR+/HER- u mladších pacientek převládala chemoterapie (89,6 %) a překvapivě pouze 10,4 % bylo léčeno samostatnou hormonoterapií. Vzhledem k době sledování byla terapie CDK4/6 inhibitory vzácná (1,4 %), což jistě ovlivňuje i vysoký podíl chemoterapie v porovnání s hormonoterapií v této skupině pacientek. Z chemoterapeutických režimů převládaly taxany (27,4 %), antracykliny (34 %) a poly-chemoterapie taxan – antracyklin (37 %). Z hormonoterapie převládal tamoxifen (81,1 %) a polovina pacientek měla k léčbě použity inhibitory gonadoliberinu. V porovnání se skupinou žen starších – zde v 80 % převládaly inhibitory aromatáz.
U pacientek HR-/HER+ 94,7 % mladších pacientek bylo léčeno antiHER terapií a z toho 40,8 % dostávalo dvojitou antiHER blokádu a 57,7 % samostatný trastuzumab.
U HR-/HER- pacientek probíhala samostatná chemoterapie (64,7 %) nebo v kombinaci s bevacizumabem (29,4 %). Mladší ženy oproti starším ženám dostávaly častěji polychemoterapii (47,7 % vs. 35 %), platinové deriváty byly užity častěji u mladších žen (13,7 % vs. 6,5 %). Hormonoterapie byla použita u 2 % mladších a u 2,6 % starších žen (jako pozitivita receptorů byla stanovena hodnota nad 10 %). Ostatní terapie, tedy zřejmě imunoterapie, byla použita sporadicky 1,1 % u mladších a 2 % u starších žen.
U podskupiny BRCA1/2 pozitivních pacientek, z celkového počtu 4524 sledovaných bylo 96 pacientek pozitivních, z toho 44 pacientek mladších (45,8 % pozitivních pacientek). Mladší pacientky měly méně nádorů HR+/HER- (52,3 vs. 71,2 %), převládaly nádory HR-/HER- (43,2 vs. 17,3 %) a pouze 4,5 % pacientek mělo HER2+ nádory. U starších žen převládaly kostní metastázy 73,1 %, proti 43,2 % u mladších. V léčbě podskupiny BRCA1/2 pozitivních pacientek převládala chemoterapie u obou skupin pacientek (97,7 % vs. 86,5 %).
Analýza výsledků ukazuje, že celkové přežití pacientek s de novo metastatickým karcinomem prsu je u mladších žen lepší u skupin pacientek s HR+/HER- nádory a u nádorů HER+. Nádory HR-/ /HER- si udržují nepříznivou prognózu a špatné výsledky léčby bez ohledu na věk.
Celkový medián OS byl 50,4 měsíce, z toho 59,9 měsíce u mladších a 49,1 měsíce u starších pacientek. Míra pětiletého přežití u mladších pacientek se výrazně lišila podle podskupin onemocnění HR+/HER- 50 %, HRE+ 63 % a HR-/HER- 24 %.
Dřívější analýzy celkového přežití u mladších pacientek ukazovaly proti této analýze horší přežití mladších pacientek, s předpokladem příčin tohoto ve vyšším gradingu onemocnění, vyšší převaze HR-/HER- nádorů, zpožděním diagnostických procedur a nižší efektivitě hormonoterapie. Důvody poněkud rozdílných výsledků této analýzy, která přece jenom nabízí jiný úhel pohledu na metastatické onemocnění mladých žen, tedy zjemňuje skepsi a negativitu k metastatickému nádorovému onemocnění mladších žen – jsou multifaktoriální a jistě i ne zcela známé. Nabízí se nižší frekvence komorbidit u mladších žen, schopnost přijímat více a agresivnějších možností léčby. Svou roli může hrát i rozvoj moderních diagnostických postupů.
Problematiku lokoregionální terapie, tedy operace primárního tumoru u metastatického karcinomu prsu toto sledování neřeší a nadále zůstává kontroverzním problémem. Stejně tak i fakt, že mladší věk nemocné ženy by neměl být sám o sobě důvodem k předepisování agresivnější léčby.
Jistým závěrem analýzy dat z let 2008–2016 je, že věk vzniku nádorového metastatického onemocnění karcinomu prsu není nutným důvodem ke skepsi. Analýza končí rokem 2016. Moderní léčebné postupy – anti-CDK4/6 terapie, imunoterapie, léčba zaměřená na TROP 2 receptory posouvají naše léčebné možnosti dál.
Souhrn článku sepsal MUDr. Milan Brychta