Trodelvy
Zkrácená informace o léčivém přípravku 
Triple negativní karcinom prsu je život ohrožující onemocnění, i když je zjištěno v časném stadiu. Individuální přístup k léčbě s přidáním nových chemoterapeutik, imunoterapie, cílených terapií je i za cenu nežádoucích účinků. Ne všichni pacienti však musí být jednoznačně zatíženi agresivní terapií.
Je potřebné pacienty stratifikovat, abychom získali maximální možný léčebný účinek s minimální toxicitou.
Současný standard TNBC u časného stadia II a III zahrnuje použití antracyklinu-cyklofosfamidu a karboplatiny-paklitaxelu s pembrolizumabem v neoadjuvatní léčbě a následně adjuvantní pembrolizumab dle KEYNOTE 522. Je nutno však posoudit možnosti deeskalace léčby u nádorů T1 a N0, zde nebyl prokázán významný přínos chemoterapie.
U pacientů s nízkým rizikem, chemoterapie bez antracyklinů je stejně účinná jako konveční terapie, kde nahrazení antracyklinů karboplatinou ukázalo non-inferiórní výsledky pro pCR. Deeskalační studie založené na mutačním stavu nádoru, jako je použití PARPi u pacientek s BRCA mutací, a imunoterapie, jako je blokáda receptoru PD-1 na lymfocytech, prokázaly vyšší procento dosažených pCR. Slibně vypadají také vysoké hladiny tumor infiltrujích lymfocytů (TIL) a nízké hladiny makrofágů asociovaných s nádorem (TAM).
Současný trend v terapii T1bN0M0 TNBC neexistuje konsenzus ohledně systémové chemoterapie.
Základem pro nádory T2a více před daty z KEYNOTE 522 byla neoadjuvantní chemoterapie s následným chirurgickýcm zákrokem a adjuvantní léčbou nebo bez ní dle reziduálního onemocnění, u kompletní patologické odpovědi není po neoadjuvanci chemoterapie nutná, pokud nedosáhli pacienti pCR, je možno podat adjuvantní Capecitabin /studie CREATE-X/.
U stadia II, III TNBC /studie KEYNOTE-522/ -Pakli + CBDAC + Pembrolizumab plus AC Pembrolizumab v neoadjuvanci a pembrolizumab v adjuvanci. Přidání Pembrolizumabu mělo větší procento pCR proti samotné chemoterapii. Bylo rovněž prokázáno u nádorů PD-L1 expresí, tak u II, III stadia TNBC. Zhodnocení po 36 měsících ukázalo, že přidání Pembrolizumabu vykázalo zlepšení
36měsíčního přežití bez událostí /EFS/ 84 % proti 77 %, EFS bylo nezávislé na stavu
PD-L1. Pembrolizumab byl přínosnější pro skupinu pacientek, které nedosáhly pCR.
Současný standard je pro T1c, N1-2 a T2_4NO-2 neoadjuvance pembrolizumab chemoterapií.
V současné době je standardem u pacientek po neoadjuvanci CHT+ pembrolizumab s pCR podání 9 cyklů pembrolizumabu v adjuvanci KEYNOTE-522 s nejasným přínosem pembrolizumabu. Otázkou je při nedosažení pCR terapie pembrolizumab+ kapecitabin, u BRAC pozitivních pak kombinace pembrolizumabu a olaparibu.
Sytémovou chemoterapii lze vynechat u pacientů s časným TNBC s velmi nízkým rizikem a deeskalaci lze provést pečlivým výběrem pacientů, s posouzením individuálního rizika. Léčebné režimy založené na karboplatině lze považovat za potenciální terapii deeskalační, bez podání antracyklinů.
Budoucí směřování terapie TNBC.
Chemoetrapie antracykliny, paklitaxel s neoadjuvantním pembrolizumabem je standardem TNBC s T1c, N1-2 nebo T2-4, N0-2.
Nádory pT1b by mohly být potenciálně ušetřeny chemoterapie a nádory pT1c by mohly mít benefit z chemoterapie na bázi taxanů.
Přitažlivými strategiemi léčby jsou nádory využívajících tkáňových biomarkerů nebo časné odezvy na zobrazování u TNBC. Tedy přizpůsobení léčby s deeskalací.
Současné studie zahrnují použití PI3K/AKT/mTOR inhibitorů. Látky cílené na na EGFR, inhibici androgenních receptorů a antiangiogenních látek.
Cílem je deeskalační terapie, zejména v adjuvantní léčbě s využitím více prediktivních markerů, je třeba pochopit heterogenitu TNBC.
V adjuvanci po předchozí neoadjuvanci bude studie OptimICE-pCR sledovat výsledky adjuvantního pembrolizumabu u pacientů s TNBC, kteří dostávali NACT s pembrolizumabem. Pokud výsledky budou slibné, byla by to další cesta k deeskalaci.
Je potřeba vyvinout personalizovanou léčbu na základě komorbidit, stavu biomarkerů, která by poskytla maximální přínos a omezila vedlejší účinky.
Souhrn článku sepsal MUDr. Pavel Horkel