Trodelvy
Zkrácená informace o léčivém přípravku 
Souhrn: Radioterapie po mastektomii (postmastectomy radiation therapy, PMRT) zlepšuje lokoregionální kontrolu onemocnění i celkové přežití u pacientů s karcinomem prsu. S rozvojem systémové terapie je nutné přehodnotit význam této léčby u pacientek s triple negativním karcinomem prsu (triple negative breast cancer, TNBC).
Pacienti: BEATRICE je randomizovaná klinická studie fáze III, která hodnotí účinnost bevacizumabu u pacientů s TNBC. Stávající studie je retrospektivní analýzou dat pacientek léčených mastektomií a systémovou léčbou ze studie BEATRICE. Primárním cílem studie je zhodnocení lokoregionální kontroly (LRR).
Výsledky: Do této analýzy bylo zahrnuto celkem 940 pacientek, z nichž 359 (38,2 %) bylo ozářeno po mastektomii a 581 (61,8 %) ne. Během pětiletého mediánu sledování se neprokázal statisticky významný rozdíl v parametru lokoregionální recidivy mezi ozářenými a neozářenými pacientkami s N0 onemocněním (HR = 1,09). U pacientek s N1 onemocněním byl pětiletý interval bez lokoregionální recidivy 96 % u PMRT pacientek a 91 % u neozářených. 76 % pacientek s N2 onemocněním bylo bez lokoregionální recidivy během pěti let, přičemž většina z nich měla PMRT.
Závěr: Přínos PMRT u pacientek s TNBC je menší, než se dosud udávalo. Radioterapie u pacientek po mastektomii s N1 onemocněním zařazených do studie BEATRICE neprokázala významný rozdíl v lokální kontrole. Protože tento výsledek může být ovlivněn selekcí pacientek indikovaných k ozáření, je nutná randomizovaná studie ke zjištění úlohy radioterapie u této skupiny pacientek.
PMRT je součástí terapie u karcinomu prsu s vysokým rizikem lokoregionální recidivy prokazující zlepšení jak lokální kontroly, tak celkového přežití. V roce 2014 byla provedena metaanalýza 22 studií a bylo zjištěno zlepšení intervalu bez lokoregionální recidivy i celkového přežití u pacientek s postižením axilárních uzlin a PMRT. Jedním z limitů těchto studií byla absence moderní systémové terapie, která konzistentně zlepšuje celkové výsledky léčby. Indikace k PMRT jsou založeny na klinickopatologických parametrech zahrnujících velikost nádoru a stav axilárních uzlin. V době precizní medicíny však některé studie zdůrazňují vliv molekulárního subtypu na léčbu včetně PMRT. Byly identifikovány čtyři subtypy karcinomu prsu. Vliv molekulárního subtypu na benefit PMRT je zatím málo prozkoumán, výsledky jsou odvozeny z několika retrospektivních studií a často používají náhradní biologickou klasifikaci místo molekulární.
Mezi těmito čtyřmi subtypy je TNBC známý vysokým podílem recidiv a vysokou chemosenzitivitou. Studie BEATRICE je otevřená studie, randomizovaná, fáze III, kdy je zkoumán efekt přidání bevacizumabu k chemoterapii u TNBC. Stávající studie hodnotila vliv PMRT u pacientek zařazených do studie BEATRICE.
Do studie BEATRICE bylo zařazeno 2591 pacientek, z nichž 940 pacientek mělo provedenou mastektomii. Z nich pak 359 pacientek mělo PMRT a 581 nebylo ozářeno. Primárním cílem studie vlivu PMRT byla doba do lokoregionální recidivy (LRR), sekundárním cílem bylo celkové přežití (overall survival, OS). Pacientky s PMRT měly horší prognostické faktory, zahrnující větší tumor, více postižených lymfatických uzlin, většina měla špatně diferencovaný invazivní duktální karcinom a byly léčeny kombinovanou chemoterapií antracykliny s taxany (83,3 % vs. 44,7 %). V obou skupinách bylo stejné množství pacientek, které obdržely bevacizumab. Po 5 letech mediánu sledování bylo ve skupině PMRT zaznamenáno 49 (13,6 %) lokoregionálních recidiv a 41 (7,1 %) ve skupině bez radioterapie. Pacientky s N0 onemocněním neměly žádný prospěch z PMRT, zatímco s N1 měly mírný prospěch, statisticky však nevýznamný. Větší benefit z PMRT měly ženy starší 50 let a nejvýznamnější byl u pacientek s nádorem s vysokým gradem (97 % vs 89 %, HR = 0,28). Pacientky s N2 měly většinou PMRT (82 %), nicméně špatné výsledky – LRR 76 % a dobu bez onemocnění v 51 % během pěti let.
Diskuze: PMRT je nezbytnou součástí léčby karcinomu prsu pro většinu pacientek s postižením uzlin, poskytující prodloužení doby do recidivy onemocnění a zlepšení celkového přežití po chirurgické a systémové léčbě. V této studii byl zkoumán vliv PMRT u pacientek s TNBC zařazených do studie BEATRICE. Tato analýza potvrdila nižší počet LRR u pacientek s N1 po PMRT, nicméně nebyl statisticky významný. Většina studií zaměřených na efekt PMRT proběhla v době neefektivní systémové terapie a bez ohledu na molekulární subtyp karcinomu prsu. NCCN guidelines doporučují PMRT u pacientek s postižením uzlin. Výsledky této studie naznačují, že PMRT u TNBC s N1 postižením, které dostaly moderní systémovou léčbu, nezlepšuje lokální kontrolu. Zařazení radioterapie u N1 onemocnění zůstává kontroverzní vzhledem k nižšímu riziku ve srovnání s N2 onemocněním. Během konference v St. Gallen 60 % odborníků nedoporučilo PMRT u této skupiny. Pro některé pacientky s vyšším rizikem recidivy má PMRT větší význam (extrakapsulární šíření, lymfangioinvaze, pozitivní okraje). V této studii měly největší prospěch z PMRT pacientky s vysokým gradem TNBC. Nicméně tu mohlo dojít k podcenění efektu PMRT indikací k radioterapii u pacientek s výrazně horšími prognostickými znaky. Estrogenní receptory signalizují vyšší radiosenzitivitu akcelerací G1/S fáze, zatímco u HR-/HER2 + a TNBC by se mohl zvýšit efekt radioterapie navýšením dávky nebo radiosenzibilizací PARP inhibitory. Stávající studie má své limity. Jde o retrospektivní analýzu, tj. PMRT nebyla randomizována, nebyla standardizována, většina pacientek měla axilární dissekci, a nikoliv odstranění jen sentinelové uzliny, pětileté sledování není dostatečně dlouhé.
Navzdory všem limitacím této studie jde o největší studii PMRT v době moderní terapie. Léčba TNBC zůstává náročným úkolem. PMRT u N1 nepřináší statisticky významné zlepšení lokální kontroly a měla by být zvažována individuálně. Genetické ověření (genetic radiosensitivity signature) je slibným nástrojem k určení úlohy PMRT u pacientek s TNBC.
Souhrn článku napsala MUDr. Lucie Reifová